Tout savoir sur l’assurance maladie

L’assurance maladie est le modèle d’organisation du système de protection sociale de santé utilisé en France. On vous dit tout sur l’assurance maladie.

La sécurité sociale

Qu’est que la sécurité sociale ?

La Sécurité sociale a été mise en œuvre en 1945. Selon l’ordonnance n˚ 45-2250 de 1945, elle est la « garantie donnée à chacun qu’en toutes circonstances il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes ». Elle repose sur un principe de solidarité, chacun participant à son financement selon ses moyens.

Au sein de la Sécurité sociale, l’Assurance Maladie s’occupe des branches maladie et accidents du travail et des maladies professionnelles.

Les trois types de régimes de la sécurité sociale

La Sécurité sociale possède deux régimes principaux et des régimes spéciaux. Chacun s’occupe d’une ou plusieurs catégories socioprofessionnelles spécifiques :

• le régime général, qui prend en charge la majorité de la population. Sont pris en compte les travailleurs salariés ainsi que les travailleurs indépendants du secteur privé ;
• le régime agricole, qui prend en charge les exploitants et salariés agricoles ;
• de nombreux régimes spéciaux, comme celui des marins, des mines, de la SNCF, de la RATP, d’EDF-GDF, de l’Assemblée nationale, du Sénat, des clercs et employés de notaires.

Les cinq branches de la sécurité sociale

Le régime général  de la sécurité sociale regroupe :

• les allocations familiales (branche famille) ;
• l’Assurance retraite (branche retraite) ;
• l’Urssaf (branche recouvrement) ;
• l’Assurance Maladie (branches maladie et accidents du travail – maladies professionnelles).

Assurance maladie

Qu’est-ce que l’Assurance maladie ?

L’assurance maladie est le modèle d’organisation du système de protection sociale de santé utilisé en France. Ce sont les cotisations assises sur les salaires qui financent l’assurance. Elle est gérée par des caisses d’ assurance administrées par des représentants des salariés et des employeurs.

L’assurance maladie fait partie des cinq branches de la sécurité sociale en France. La sécurité sociale comprend également les accidents du travail et les maladies professionnelles, les allocations familiales, la retraite et l’autonomie.

Protection universelle maladie

Si vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière, vos frais de santé peuvent être pris en charge. Cette prise en charge personnelle est effectuée de manière continue pendant toute votre vie par la protection universelle maladie (PUMa). La PUMa a été mise en place le 1^er janvier 2016 et elle permet de simplifier les conditions d’ouverture de droits :

• les salariés (et assimilés) n’ont plus à justifier d’une activité minimale, il suffit d’exercer une activité professionnelle ;
• les travailleurs indépendants ont également droit à la prise en charge de leurs frais de santé dès le début de leur activité professionnelle.

Toutes personnes sans emploi peuvent bénéficier de la prise en charge de leurs frais de santé s’ils ont un logement stable et régulier en France

Le numéro de sécurité sociale

Votre numéro de sécurité sociale vous sert pour toutes vos démarches auprès des organismes de la sécurité sociale. Vous pouvez le retrouver sur votre carte Vitale (qui doit être mise à jour une fois par an par chaque assuré et à change changement de situation personnelle).

Le numéro de sécurité sociale vous identifie auprès de votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), mais aussi de tous les autres organismes de sécurité sociale. Le numéro de sécurité sociale est en fait le NIR (numéro d’identification au répertoire de l’Insee). Il vous est demandé lorsque vous vous adressez à :

• votre caisse d’allocations familiales (CAF),
• votre caisse de retraite,
• Pôle emploi,
• votre mutuelle (ou complémentaire santé),
• ou encore à une maison départementale des personnes handicapées (MDPH).

Votre employeur utilise aussi votre numéro de sécurité sociale, tout comme les médecins, les hôpitaux et tous les professionnels de santé (infirmières, pharmaciens etc.). C’est un élément indispensable pour rembourser vos frais de santé, percevoir vos indemnités journalières, verser vos allocations familiales ou encore calculer votre retraite.

Le numéro de sécurité sociale vous permet de vous identifier pour créer votre compte ameli et vous y connecter. Le compte ameli se rapporte à votre espace personnel en ligne. C’est grâce à celui-ci que vous pouvez accéder aux services de l’Assurance Maladie. Vous pouvez ainsi consulter vos remboursements, télécharger vos attestations, échanger avec votre caisse primaire d’ assurance maladie (CPAM).

Si votre enfant est mineur, vous pouvez le rattacher à votre numéro de sécurité sociale mais aussi au numéro de son autre parent.

Le tiers payant

Le tiers payant permet de ne pas avoir à avancer les frais remboursés par l’Assurance Maladie lorsque vous faîtes une consultation pour votre santé.

Depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant est devenu un droit pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d’une affection de longue durée (ALD).

Qu’est-ce que la Caisse nationale de l’Assurance Maladie (Cnam) ?

La Caisse nationale de l’Assurance Maladie (Cnam) gère le réseau du régime d’assurance maladie obligatoire en France. Elle gère au niveau national les branches maladie et accidents du travail du régime général de la sécurité sociale.

La Cnam est un établissement public national à caractère administratif. Elle prend en compte les avis du ministère des Solidarités et de la santé et du ministère de l’Économie et des finances.

Les prestations remboursées par l’Assurance Maladie

Quelles prestations sont remboursées par l’assurance maladie ?

Les prestations suivantes peuvent être remboursées par l’Assurance Maladie :

• les consultations chez le médecin ;
• des actes de téléconsultation ;
• les médicaments, vaccins et dispositifs médicaux ;
• certains contraceptifs ;
• les frais relatifs à une IVG ;
• les soins et prothèses dentaires ;
• des équipements en optique ou en audition ;
• les hospitalisations et chirurgies ;
• les complications suite à des implants mammaires ;
• si votre état de santé le justifie, les frais de transports médical ;
• les cures thermales selon vos ressources, votre situation personnelle et votre affection.

Quelles prestations restent à votre charge ?

Certaines contributions peuvent rester à votre charge :

• la participation forfaitaire de 1 € si vous êtes âgé de plus de 18 ans ;
• le ticket modérateur. Il s’agit de la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge. Le ticket modérateur peut être pris en charge par votre complémentaire santé  ;
• La franchise médicale. Cette somme est déduite des remboursements faits par votre caisse d’assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires ;
• le forfait à 24 euros qui remplace le ticket modérateur pour les actes dépassant un certain montant;
• le forfait hospitalier qui correspond à votre participation au frais liés à votre hospitalisation.

Les indemnités journalières

Vous pouvez percevoir des indemnités journalières dans les cas suivants :

• arrêt de travail à cause d’une maladie du salarié ;
• arrêt maladie pour les artisans et les commerçants ;
• congé de paternité ou d’accueil de l’enfant ;
• arrêt maladie pendant une grossesse lorsque vous êtes praticienne et auxiliaire médicale libérale conventionnée (PAMC) ;
• indemnités journalières du congé maternité pour les salariées ;
• prestations maternité des indépendantes et des conjointes collaboratrices ;
• congé d’adoption suite à l’adoption d’un enfant ;
• indemnités journalières du congé de deuil en cas du décès d’une personne à charge de moins de 25 ans ;
• accident du travail (soins pris en charge à 100%) ;
• maladie professionnelle (frais médicaux pris en charge à 100%).

Pensions, allocations et rentes

Plusieurs allocations, pension et rentes peuvent vous être versées :

• l’allocation des travailleurs de l’amiante ;
• la pension d’invalidité ;
• la pension de veuf/veuve invalide ;
• l’allocation journalière d’accompagnement.

La complémentaire santé solidaire (ex CMU-C)

Qu’est-ce que la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire (C2S)  remplace la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS). Elle vous aide à payer vos dépenses de santé si vous avez de faibles ressources. Cette mutuelle est gratuite ou payante selon les cas. Elle rembourse les frais non remboursables par l’Assurance maladie, cela dans la limite des tarifs de la sécurité sociale.

Qui peut bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ?

Vous pouvez bénéficier de la Complémentaire santé solidaire :

• si l’ Assurance Maladie prend en charge vos frais de santé en raison de votre emploi ou de votre résidence stable et régulière en France ;
• et si vos ressources ne dépassent pas un plafond qui dépend de la composition de votre foyer.

La Complémentaire santé solidaire bénéficie à l’ensemble du foyer et ne peut être demandée qu’une fois par foyer. Votre foyer est composé de vous-même, de votre partenaire et des personnes à votre charge de moins de 25 ans.

Vous pouvez faire une demande pour la Complémentaire santé solidaire :

• sur Internet en vous rendant sur votre compte ameli ;
• en envoyant ou en déposant le formulaire et les justificatifs demandés à votre caisse d’assurance maladie. Vous devez remplir la rubrique « Le choix de votre organisme complémentaire ».

Quelles sont les conditions de ressources pour toucher la Complémentaire santé solidaire ?

Vos droits à la Complémentaire santé solidaire dépend de vos ressources et de celles de votre foyer. Les ressources prise en compte sont celles que vous avez eues pendant les 12 mois précédent votre demande.

Les ressources prises en compte sont toutes les sommes que vous avez perçu : salaire, pension alimentaire, allocations, ventes d’objets, …

Montant de la participation financière pour la Complémentaire santé solidaire

Le montant de la participation est calculé selon l’âge des membres de votre foyer au 1er janvier de l’année où vous obtenez le droit à la C2S.

Exemple : vous êtes un parent de 52 ans et vous avez un enfant à charge de 24 ans. Votre participation sera de 21 euros par mois pour vous et de 8 euros par mois pour votre enfant, soit 29 euros par mois au total.

Pour tout savoir sur les aides à la santé, suivez ce lien.